書籍カテゴリー:臨床薬学

シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方
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シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方

1版

  • 明石医療センター 薬剤科 寺沢匡史 編著

定価:3,300円(本体3,000円+税10%)

  • B5判 254頁
  • 2019年10月 発行
  • ISBN978-4-525-70661-6

概要

もう悩まない!簡潔でわかりやすく、伝わる記録の書き方がわかる!

薬歴・指導記録で重要なことは「人に伝わる」記録であることです.さらに「簡潔で」「わかりやすく」書く必要もあります.書き方の理論やルールにこだわり,悩んだり振り回されてはいけません.POSやSOAPはツールとして使いやすいようにアレンジしましょう.本書はその秘訣を盛り込んだ,新人からベテランまでお役立ていただける一冊です.

序文

 薬剤師の役割が臨床業務にシフトしていく中で,さまざまな専門分野の薬学や医学の書籍はありますが,薬剤師の薬歴・指導記録に関する書籍は少ないような気がします.薬歴・指導記録に関しては大学で少し習うだけで,働いてからは教えてもらっていないという声もよく聞きます.新人,若手,中堅,ベテランを問わず指導記録の記載に悩んでいるという方はたくさんおられるかと思います.そこで2017年1月から2018年12月まで雑誌「薬局」で「薬立つブレイクスルー!メディカル・レコード書き方講座」として病院薬剤師が記載する「記録」について記載するためのコツや記載例について連載をさせていただきました.連載では若手薬剤師目線で症例に介入し,指導記録を記載した事例を紹介し,指導記録が身近でそんなにも難しくなく,誰でも簡単に記載できるものだと感じていただければと思い,執筆してきました.
 本書は連載の内容を整理し直し,POSやSOAPの基礎をはじめ,病院薬剤師がさまざまな場面で記録を記載するためのコツと現場の薬剤師の記録に関する悩みや疑問点をまとめたものです.本書で紹介する記録の記載のコツや症例への関わりはあくまでも一例であり,100点満点の模範解答ではありません.
 薬剤師は「記録はほかの人に見てもらうもの」という意識が低いような気がします.その一方でほかの人はどのような指導記録を書いているのか気になっている方も多いのではないでしょうか.本書で紹介している記録は読者のみなさまと同じく臨床業務を悩みながら日々取り組んでいる薬剤師が記載したもので,決して手の届かないような特別な記録ではありません.どのように記載しようか悩んだとき,ほかの人ならどのように書くのだろうというときに本書が参考になれば幸いです.
 記録はPOSやSOAPの理論やルールにこだわり,記載するのに悩むなど振り回されてはいけません.逆にPOSやSOAPは 「ツール」として自分の使いやすいようにアレンジして使うことをお勧めします.本書で紹介した内容をすべてそのとおりにするのではなく,読者の皆さま自身がよいと思ったところや自分で使えそうなところを参考にしていただければと思います.
 記録で最も重要なことは人に伝わることです.記録は「簡潔でわかりやすく,ほかの人に伝わる」ことを意識して記載し,薬剤師の記録が他職種への情報となることで,何らかの形で患者の治療に貢献することができればと願っています.

2019年10月
明石医療センター 薬剤科
寺沢 匡史

目次

第1章 記録の書き方 ~POSとSOAPの基礎~
 臨床薬剤業務とPOS
 指導記録とSOAP
 薬剤師のアセスメント
 情報の収集
 患者の問題点の抽出
 問題解決に向けた計画
 オーディット(監査・修正)


第2章 記録の書き方 ~実践編~
 初回面談
 退院時指導の記録
 小児(親への指導)
 ハイリスク薬の指導記録
 複数の薬学的問題点へ対応
 オピオイド服用患者の指導記録
 病棟薬剤業務の記録
 短期入院患者への関わりと指導記録
 医薬品情報の情報共有
 外来化学療法における記録
 入院前の常用薬の確認と中止薬の指導
 外来患者への指導と記録


第3章 指導記録についてのQ&A 10
Q1 患者と話した「S」のまとめ方のコツを教えてほしい
Q2 話ができない患者の「S」はどのように記載するのでしょうか?
Q3 アセスメントの書き方のコツを教えてほしい
Q4 薬剤師のしたこと(行動)はどこに入れますか?「A」に入れているのですが…
Q5 SOAPを記載するときに「A/P」というようにアセスメントとプランを一緒に書いても構いませんか?
Q6 同じ処方がずっと続いているときの指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q7 注射(点滴)のみの処方時の指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q8 ハイリスク薬(「薬剤管理指導料1」の算定)の指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q9 薬剤管理指導料の算定に関係のない、処方内容の確認、処方提案、他職種との会話はどのように記録を残せばいいのでしょうか?
Q10 指導記録のフォーマットに,問題点「#」を書くところがないのですがどうすればよいでしょうか?


第4章 指導記録のAudit